Prolapso valvular mitral y muerte súbita. Una palabra de cautela

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“La mejor mentira era aquella que contenía cierta dosis de verdad”. Del libro La sombra de la sirena por Camilla Läckberg.

Nota: Esta es una opinión personal del autor y no representa la visión de la SIAC.

Introducción

El prolapso de valvular mitral (PVM) es una anormalidad muy común con una prevalencia de cercana a 2-3% en población no seleccionada con una penetrancia aproximada entre familiares de primer orden de 5-20%.

Desde su descripción inicial por Barlow en 1968, las arritmias se han asociado a este desorden. Algunos estudios han mostrado una elevada tasa de muerte súbita de 0.2–0.4% cercana a 2 veces la población general.

Inicialmente se prestó atención a los pacientes con ruptura de cuerdas tendinosa con regurgitación mitral severa donde se reportó una tasa de muerte súbita de 1.8%(7), y este riesgo esta asociado a clase funcional (1% en clase funcional I y 7.8% en clases III/IV). Luego se encontró que solo la presencia de válvulas redundantes con grosor > 5 mm era la única variable asociado a muerte súbita.

Argumento a favor

Desde el inicio de esta década, la atención se volcó sobre los pacientes con PVM sin regurgitación significativa (menor de moderada) con función ventricular normal y el riesgo de muerte súbita; pero no fue hasta 2013 que se describió un subgrupo de pacientes con PVM con características “malignas”. El estudio fue una serie amplia de 1200 casos de muerte súbita, 2% eran idiopática sin miocardiopatías ni canalopatias ni isquemia y llamativamente, 42% de este grupo tenían PVM, 90% comprometían ambas valvas, 90% eran mujeres, 78% tenían onda T invertida o asimétrica, con 100% de bigeminismo ventricular y 78% de taquicardia ventricular (TV) y EVs de los tractos que alternaban con TV fasciculares en el 78% de los casos. Después de una media de seguimiento de 1.8 años desde el implante del DAI, aproximadamente 54% recibieron descargas apropiadas y solo el PVM de ambas valvas, se asoció con FV recurrente.

Esta descripción reavivó el interés en definir mucho mejor este subgrupo de pacientes y en 2015 Basso y cols describieron en un estudio de 650 muertes súbitas en menores de 40 años, que el 7% tenían PVM y establecieron un nuevo síndrome con elevado riesgo de muerte súbita asociado a PVM caracterizado por a) PVM de ambas valvas 70% b) Género femenino c) Onda T invertida en cara inferior 83% y d) Extrasístoles ventriculares complejas o taquicardia ventricular con bloqueo de rama derecha o polimórfica o fibrilación ventricular. Todos los pacientes de esta serie tenían fibrosis a nivel de los musculos papilares (MPs) en anatomía patológica y estudio de realce tardío por resonancia magnética, y en 88% de los casos en la región inferobasal del ventrículo izquierdo.

En sintonía con lo previamente publicado, recientemente, Garbi y cols describieron 68 muertes súbitas asociadas a PVM tipo Barlow con fibrosis focal más que difusa y en todos los casos involucraba el músculo papilar posterior y 10% tenia fibrosis focal en el ventrículo derecho, sugiriendo la asociación de la enfermedad de Barlow con una forma de miocardiopatía con compromiso biventricular.

Varias descripciones anecdóticas han mostrado supresión completa de los cambios electrocardiográficos basales o de arritmia graves posterior a la cirugía mitral, evidenciando la naturaleza arritmogénica, al menos en algunos casos particulares.

Dado estos hallazgos se ha teorizado que la tensión que produce el prolapso sobre el musculo papilar posteromedial y la pared inferior induce fibrosis subvalvular, siendo éste el sustrato anatómico de las arritmias letales.

Más recientemente los estudios con resonancia magnética nuclear con realce tardío con gadolinio y T1 mapping han permitido reconocer al PVM como una enfermedad fibrosante, con mayor tendencia a producir fibrosis que otras etiologías de insuficiencia mitral al mismo grado de severidad de la regurgitación y se ha detectado fibrosis intersticial con T1 mapping en el 91% y entre el 35-50% fibrosis focal en los estudios con realce tardío. La zona de fibrosis suele comprometer el aparato subvalvular y la región alrededor de los papilares, aunque se ha detectado en cualquier región del ventrículo izquierdo (VI).La mayoría de los pacientes (74%) muere durante el reposo o el sueño.

La fibrosis intersticial detectada por T1 mapping ha sido relacionada con disfunción sistólica global subclínica y puede ser el origen de arritmias ventricular, aún sin tener fibrosis focal detectada por realce tardío con gadolinio.

Argumentos en contra

Para caracterizar un grupo de riesgo de una enfermedad, los elementos que componen ese subgrupo deben reiterarse en forma consistente y estos estar asociados a desenlaces finales.

¿Toda la información disponible, permite sentar en el banquillo de los acusados al PVM?

¿Es consistente la información obtenida de los diferentes estudios?

¿los músculos papilares y la región circundante son el sustrato anatómico para la generación de arritmias ventriculares en todos pacientes con PVM?

¿Tienen realce tardío en los musculo papilares y la pared inferior basal los pacientes con PVM sometidos a estudios electrofisiológicos?

Syed y cols , cruzaron la información de dos bases de datos, de ablaciones de TV y ecocardiografía con diagnóstico de PVM, ayudando a conocer que tipo arritmia ventricular graves tenían estos pacientes y el sustrato anatómico. Estudiaron 14 pacientes, 6 con muerte súbita abortada y 8 con TV. El sitio predominante de las EV/TV fueron las fibras of Purkinje (79%) y estos fueron distribuidos en el musculo papilar (MP) en 18%, fasciculares en 36% y mixto en 45%. También involucró el anillo mitral en 14% y los tractos de salida en 29% (17). La mayor parte de las arritmias ventriculares inducibles en este estudio pueden ser catalogadas como primarias o idiopáticas (fasciculares 36% y tracto de salida de ventrículo derecho 30%), ósea las arritmias ventriculares graves que usualmente comprometen los corazones estructuralmente normales y difícilmente atribuible a PVM. ¿Será que el prolapso era un espectador inocente a la arritmia ventricular grave idiopática?

El estudio de Syed y cols también mostró decepcionantemente que la mayor parte de las arritmias ventriculares no están asociadas a fibrosis en la resonancia, al menos en esta pequeña serie de casos (solo 6 de 14 tenían estudio de realce)

Una pieza más del rompecabezas que se ha introducido en años recientes, es la llamada disyunción del anillo mitral (DAM), condición que algunos autores han relacionado con el origen de arritmia letales.

Pero ¿La DAM eleva el riesgo de arritmia letales en presencia de PVM?

Dejgaard y cols demostraron recientemente que, la prevalencia de arritmia ventriculares malignas no fue mayor en el grupo con PVM, sugiriendo que la DAM es una condición de riesgo, que puede estar o no asociada al PVM. Pero Angelini y cols describieron esta condición como una variante normal cuando se analizan varios segmentos del anillo mitral en muestras de anatomía patológica y existe en la misma proporción en la población normal, como en los pacientes con prolapso.

Pero ¿Qué otras evidencias tenemos a favor de la naturaleza benigna de las arritmias ventriculares en PVM?

Un estudio longitudinal en pacientes con elevada carga de extrasístoles ventriculares mostró que aquellos con PVM tenían una frecuencia similar de EVs y un pronóstico y sobrevida igual que los pacientes sin PVM.

Otro estudio retrospectivo de cohorte pareado de 18.796 pacientes de Mayo Clinic, demostró que los pacientes con PVM de ambas valvas, tienen un aumento de extrasístole ventricular pero paradójicamente está asociado con mejoría de la sobrevida comparado con PVM de una sola valva o con los controles.

Otros factores asociados a muerte súbita en PVM

No es de extrañar, que al igual que la población no seleccionada, los pacientes con PVM, tengan canalopatias, síndrome QT largo, QT corto, pre-excitación oculta o vías anómalas, enfermedad arterial coronaria o miocarditis que pueden producir arritmia ventriculares malignas e incrementar el riesgo de muerte súbita. Estas arritmias malignas determinadas genéticamente se han demostrado en 27% de las muertes súbitas de la población general menores de 35 a.
Otros sustratos de arritmia ventriculares graves, como la repolarización precoz se ha asociado a PVM. La dispersión del QT puede elevar el potencial arritmogénico de esta condición.

Se ha descrito que el 2% de la población con Síndrome QT largo tienen PVM, con una prevalencia similar a la población general, y con el subsecuente riesgo elevado de muerte súbita.

Es clásicamente conocido que los PVM presentan, mas vías accesorias izquierdas ocultas que la población general; en un estudio aproximadamente el 13% de los pacientes que se le realización estimulación electrofisiológica programada por palpitaciones o sincope tenían un haz anómalo oculto, siendo izquierdo en el 8% y 5% paraseptales. Otro estudio evidenció vías anómalas en 22% de los pacientes con taquicardia supraventricular paroxística.

Existen otras condiciones que se cree pueden elevar el riesgo de arritmias malignas, como la enfermedad de pequeños vasos intramiocardico sobre todo displasia fibromuscular que se ha observado en los exámenes patológico en el 75% de los casos. Esta variante se ha asociado con fibrosis del septum interventricular basal.

Estudios de autopsia en la década de los 80 mostraron que aproximadamente 90% de las muertes súbitas tenían lesión endocardicas de fricción en el ventrículo izquierdo y 36% presentaban agregados de plaqueta y fibrina en el ángulo entre la valva posterior y la pared de la aurícula izquierda que pueden favorecer la embolizacion. Al mismo tiempo aproximadamente 35% tienen necrosis quística de la capa media probablemente en relación al PVM sindromático.

Una o mas de estas condiciones pueden coexistir favoreciendo el riesgo de muerte súbita en una minora de los casos.

De allí que es mandatorio descartar todas estas posibilidades en pacientes con PVM y arritmias ventriculares malignas para guiar la toma de decisiones terapéuticas individualizadas.

Conclusiones: Llamado a la cautela

Debido a que el PVM es muy común y la muerte súbita de estos pacientes es muy rara, es poco probable que el PVM por si solo sea un poderoso predictor de riesgo. Para nosotros es muy difícil atribuir muerte súbita a una enfermedad tan prevalente 2-3% de la población mundial con series muy pequeña de pacientes de muerte súbita. Por eso las preguntas siempre son

– ¿Será una relación causal o casual?

– ¿Son arritmias ventriculares primarias la causa de la muerte súbita en el contexto de una condición muy prevalente?

– ¿Será el prolapso un espectador inocente de una arritmia ventricular maligna idiopática?

– ¿Existe otro sustrato que provoquen la arritmia?

Estas preguntas toman mas vigencia, cuando existen múltiples series de muerte súbita sometidas a autopsia sin descripción de prolapso de válvula mitral y al igual que series de pacientes con muerte súbita abortada con estudios de resonancia magnética cardiaca sin anormalidades descritas en la válvula mitral.

Aunque no hay una guía de actuación clínica de ninguna sociedad sobre la estratificación de riesgo de muerte súbita en PVM, es lógico no minimizar ni exagerar dicho riesgo en los pacientes individuales, ya que esta última puede producir obvios trastornos de ansiedad en estos pacientes, que ya de por si tienden a tener más ataques de pánico que la población general.

Es recomendable la evaluación por especialistas en electrofisiología expertos en arritmias ventriculares, sobre todo si el paciente presenta prolapso valvular mitral arritmogénico descrito por Basso y cols. Es indispensable el uso racional de las imágenes debido a que la detección del síndrome de PVM arritmogénico, pudiera tener un coste muy elevado si se utilizan el eco, holter, prueba de esfuerzo y resonancia como métodos de screening de este subgrupo de pacientes, como han sugerido Basso y cols. Además, esta teoría no se ha estudiado prospectivamente. Los estudios genéticos para determinar pacientes con alto riesgo individual seguramente serán utilizados en el futuro, especialmente por la asociación familiar y hereditaria de esta patología.

En caso que el paciente requiera estudio electrofisiológico por taquicardia ventricular sostenida, alta densidad de arritmia ventriculares > 15% o muerte súbita abortada o miocardiopatía inducida por las extrasístoles frecuentes, es recomendado realizar estudio de cardioresonancia con realce tardío y T1 mapping para evaluar la posibilidad de sustrato anatómico bajo, el protocolo usual de cualquier taquicardia ventricular clínicamente importante.

Lejos estamos de caracterizar el subgrupo de pacientes con PVM con elevado riesgo de muerte súbita en forma precisa como, para indicar un desfibrilador automático implantable (DAI) en forma profiláctica primaria.

Es necesario diseñar un estudio con seguimiento largo plazo de pacientes con PVM y un grupo control, con evaluación genética de las canalopatias, síndrome QT largo, corto y otras arritmias determinadas genéticamente, además de resonancia magnética nuclear con realce tardío con gadolinio y T1 mapping buscando las muchas piezas faltantes de este complejo y excepcional rompecabezas.

Mensaje central

1- La informacion sobre la asociacion de muerte súbita y PVM es contradictoria y antagónica

2- Los pacientes a quienes se les detecte Síndrome de PVM arritmogénico con EV o TV sobre todo con imagen de rama derecha, deben se referido con electrofisologia para su estratificación.

3- Los pacientes con PVM familiar y antecedentes de muerte sñubita requiere evaluar la presencia de PVM sindromñatico y deben estudiarse la asociación con arritmia determinadas genéticamente y otras alteraciones morfolñogicas ( miocardiopatia , aortopatia, etc)

4- No existe estudios aleorizados sobre el impacto de la medicación sobre la MS en PVM

5- No existe ningún estudio que soporte el uso de DAI en prevención primaria en PVM

6- Existe una falta de estudios y lineamientos sobre el rol del remplazo o reparación mitral como forma de tratamiento de las arritmias ventriculares graves . Existen descripciones anecdóticas.

7- Es imperativo un estudio prospectivo controlado de una población amplia con PVM, con detección de arritmias determinadas genéticamente, además de resonancia magnética nuclear con realce tardío con gadolinio y T1 mapping buscando las muchas piezas faltantes de este complejo, pero excepcional rompecabezas.

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