Rol pronóstico de la RMN y los FRCV en el MINOCA

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El diagnóstico de infarto agudo de miocardio con arterias coronarias no obstruidas (MINOCA) plantea dilemas, y los marcadores del pronóstico de esta entidad no se han aclarado.

En este trabajo fueron incluidos un total de 388 pacientes consecutivos con diagnóstico MINOCA sometidos a evaluación con resonancia magnética (RM) cardiaca. Los criterios angiográficos fueron flujo TIMI III y estenosis menores al 50%. Los pacientes fueron identificados de forma retrospectiva y fueron seguidos prospectivamente, estableciéndose como endpoint primario la mortalidad por todas las causas. Se realizó una RM cardiaca de 1.5 T, utilizando un protocolo integral (cines, secuencias potenciadas en T2 y realce tardío con gadolinio). Los pacientes se agruparon en cuatro categorías según los hallazgos de la RM cardiaca: infarto de miocardio (embólico o con recanalización espontánea, con patrón de realce tardío subendocárdico o transmural), miocarditis (detección de edema miocárdico en las secuencias T2-STIR y realce tardío subepicárdico o mesocárdico), miocardiopatía (dilatada, hipertrófica, amiloidosis, tako-tsubo…, con sus patrones específicos) y RM normal.

La RM cardiaca, realizada a una mediana de 37 días desde la presentación clínica, pudo identificar la causa del aumento de la troponina en el 74% de los pacientes (25% miocarditis, 25% infarto de miocardio y 25% miocardiopatía), mientras que se identificó un resultado normal en el 26%. Durante una mediana de seguimiento de 1.262 días (3,5 años), el 5,7% de los pacientes fallecieron. El grupo de miocardiopatía tuvo el peor pronóstico (mortalidad 15%; prueba de log-rank: 19,9; p < 0,001), el infarto de miocardio tuvo una mortalidad del 4%, y en la miocarditis y RM normal, 2%. En un modelo multivariable de regresión de Cox (incluidos los parámetros clínicos y de la resonancia), el diagnóstico de miocardiopatía y la elevación del ST en el electrocardiograma en el momento agudo continuaron siendo predictores significativos de mortalidad. Usando la elevación del segmento ST y los hallazgos compatibles con miocardiopatía en la RM, las tasas de riesgo de mortalidad fueron 2%, 11% y 21% para la presencia de 0, 1 y 2 factores de riego cardiovacular (FRCV), respectivamente (p < 0,0001).

Los autores concluyen que en una cohorte grande de pacientes con MINOCA, la RM cardiaca identificó un diagnóstico final en el 74% de los pacientes. La miocardiopatía tuvo la mayor mortalidad, seguida por el infarto de miocardio. Los predictores más fuertes de mortalidad fueron un diagnóstico miocardiopatía por la resonancia y la elevación del segmento ST en el ECG del momento agudo.

Comentario

La ausencia de lesiones coronarias obstructivas puede detectarse hasta en un 14% de los pacientes con infarto agudo de miocardio, y esto no solo conlleva a dilemas diagnósticos, sino también a un manejo clínico incierto posteriormente. Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al MINOCA son complejos y multifactoriales. Existe la creencia de que estos pacientes tienen un mejor pronóstico, no obstante, en algunas series han encontrado tasas de mortalidad altas tras un año del evento.

El estudio de Dasidar et al., tiene la cohorte más grande hasta la fecha de pacientes con MINOCA evaluados con RM cardiaca y sus principales hallazgos son: 1) la RM cardiaca puede identificar un diagnóstico etiológico en tres de cada cuatro pacientes; 2) los hallazgos por imagen compatibles con miocardiopatía y la elevación del segmento ST fueron los predictores más fuertes de mortalidad; y 3) la evaluación combinada de ambos predictores proporciona una estratificación de riesgo adicional en estos pacientes.

La RM cardiaca puede orientar un cambio en el diagnóstico y manejo en los pacientes con MINOCA. La confirmación o exclusión de la necrosis miocárdica facilita la adaptación del tratamiento médico, asegurando la prevención secundaria adecuada a largo plazo y la modificación del riesgo, y minimizando la exposición al tratamiento antiplaquetario y los riesgos de sangrado asociados para las personas con etiología no coronaria para la presentación de MINOCA.

Una de las limitaciones de este estudio está relacionada con el momento de realización de la RM, lo cual pudo haber afectado la tasa de recuperación y la prevalencia del edema y es lo que diferencia marcadamente los resultados de los autores respecto a otros estudios con empleo de RM en MINOCA. No obstante, independientemente de esto, los resultados muestran un efecto pronóstico significativo del empleo de esta técnica. Otra de las limitaciones, reflejadas también por los autores, fue la no disponibilidad de biopsia, el carácter unicéntrico del estudio y la exclusión de pacientes con contraindicación para la resonancia (dispositivos, enfermedad renal, etc.), entre otros. Con todo, es indudable que los hallazgos de este estudio abren la puerta a exploraciones más a fondo y a la realización de ensayos prospectivos multicéntricos.

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Dr. Samuel Mora Morgado 

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